REKRUTACJA 2017/2018 WNIOSKI

Ważne!!! Aby pobrać i wydrukować wnioski należy je

skopiować i wkleić do posiadanego przez

Państwa dokumentu tekstowego (Word, Open Office)

 

 I. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

.....................................................................................

Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata

.....................................................................................

.....................................................................................

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Pani/Pan

.....................................................................................

Dyrektor

.....................................................................................

.....................................................................................

Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego

przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej1

(wybraną formę zostawić, zbędne - pominąć)

I.      Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)2

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

 

1

Imię/Imiona i Nazwisko kandydata

 

2

Data urodzenia kandydata

 

3

PESEL kandydata

w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu

lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

 

4

Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata

Matki

 

Ojca

 

5

Adres miejsca zamieszkania

rodziców i kandydata3

 

Kod pocztowy

 

Miejscowość

 

Ulica

 

Numer domu /numer mieszkania

 

6

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają

Matki

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

Ojca

Telefon do kontaktu

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

II.    Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5


1.     Pierwszy wybór

.......................................................................................................................................................

nazwa przedszkola

.......................................................................................................................................................

adres przedszkola

2.     Drugi wybór

.......................................................................................................................................................

nazwa przedszkola

.......................................................................................................................................................

adres przedszkola

3.     Trzeci wybór

.......................................................................................................................................................

nazwa przedszkola

.......................................................................................................................................................

adres przedszkola

III.       Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie6

 

L.p.

Kryterium

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

Zgłoszenie kryterium

do oceny Tak*)

1

Wielodzietność rodziny kandydata

Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny kandydata

 

2

Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego8

 

3

Niepełnosprawność

jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne9

 

4

Niepełnosprawność

obojga rodziców kandydata

 

Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne10

 

5

Niepełnosprawność

rodzeństwa kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne11

 

6

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie12

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu13 oraz oświadczenie14 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

 

7

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą15

 

*)  Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

Do wniosku dołączam dokumenty16 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie .....................


IV.       Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący ..................... 17

 

L.p.

Kryterium

Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*

1

oboje rodzice / opiekunowie prawni pracują albo rodzic / opiekun prawny samotnie wychowujący / są zatrudnieni na umowę o pracę, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą

 

2

jeden rodzic / opiekun prawny pracuje, jest zatrudniony na umowę o pracę, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą

 

3

rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który jest prowadzona rekrutacja, będzie kontynuowało edukację przedszkolną w tym przedszkolu

 

4

rodzice lub jeden z rodziców (prawnych opiekunów) kandydata są zatrudnieni na terenie Gminy Nowy Tomyśl

 

5

zadeklarowanie przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata do korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola - za każdą zadeklarowaną godzinę ponad  5 godzin realizowanej podstawy programowej - 1 pkt  /maksymalnie 5 pkt/

 

6

uczęszczanie kandydata w roku poprzedzającym rok szkolny, na który organizowany jest nabór do żłobka – 1 pkt

 

*)  Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium

1.     Spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez  organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.

2.     Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ....................

Oświadczenia wnioskodawcy

1.        Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.18

2.        Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922)..

.........................                ......................................................................

Data                     Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata

Pouczenie

1.     Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2016 r. poz.59 )

2.     Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole  wskazanych w II części wniosku.

___________

1   Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2016 r. poz.59),zwane dalej prawem oświatowym  postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

2   Zgodnie z art.150 prawa oświatowego, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

3   Zgodnie z art. 131ust 1 prawa oświatowego, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny ( Dz. U. z 2016 r. , poz.380 ze zm), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

4   Zgodnie z art. 156 ust. 1. prawa oświatowego, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne).

5   Zgodnie z art. 156 ust. 2 prawa oświatowego, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

6   Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 prawa oświatowego, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.

7   Zgodnie z art.150 ust. 6 prawa oświatowego oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

8   Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)

9   w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)

10 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)

11 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)

12 definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

13 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

14 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.

15 Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 332 z późn. zm.).

16 Zgodnie z z art. 131 ust. 2 i 3 prawa oświatowego do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.

17 Zgodnie z  art. 131 ust. 6 prawa oświatowego, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.

18 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

 

 


 


Powered by dzs.pl & Hosting & Serwery