REKRUTACJA 2017/2018 WNIOSKI
Ważne!!! Aby pobrać i wydrukować wnioski należy je
skopiować i wkleić do posiadanego przez
Państwa dokumentu tekstowego (Word, Open Office)
I. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA
.....................................................................................
Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata
.....................................................................................
.....................................................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Pani/Pan
.....................................................................................
Dyrektor
.....................................................................................
.....................................................................................
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego
przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej1
(wybraną formę zostawić, zbędne - pominąć)
I. Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)2
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
| 1 | Imię/Imiona i Nazwisko kandydata |
| ||
| 2 | Data urodzenia kandydata |
| ||
| 3 | PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość |
| ||
| 4 | Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata | Matki |
| |
| Ojca |
| |||
| 5 | Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata3
| Kod pocztowy |
| |
| Miejscowość |
| |||
| Ulica |
| |||
| Numer domu /numer mieszkania |
| |||
| 6 | Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają | Matki | Telefon do kontaktu |
|
| Adres poczty elektronicznej |
| |||
| Ojca | Telefon do kontaktu |
| ||
| Adres poczty elektronicznej |
| |||
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola
.......................................................................................................................................................
adres przedszkola
2. Drugi wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola
.......................................................................................................................................................
adres przedszkola
3. Trzeci wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola
.......................................................................................................................................................
adres przedszkola
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie6
| L.p. | Kryterium | Dokument potwierdzający spełnianie kryterium | Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) |
| 1 | Wielodzietność rodziny kandydata | Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny kandydata |
|
| 2 | Niepełnosprawność kandydata | Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego8 |
|
| 3 | Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata | Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne9 |
|
| 4 | Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
| Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne10 |
|
| 5 | Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata | Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne11 |
|
| 6 | Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie12 | Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu13 oraz oświadczenie14 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem |
|
| 7 | Objęcie kandydata pieczą zastępczą | Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą15 |
|
*) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty16 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie .....................
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący ..................... 17
| L.p. | Kryterium | Zgłoszenie kryterium do oceny Tak* |
| 1 | oboje rodzice / opiekunowie prawni pracują albo rodzic / opiekun prawny samotnie wychowujący / są zatrudnieni na umowę o pracę, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą |
|
| 2 | jeden rodzic / opiekun prawny pracuje, jest zatrudniony na umowę o pracę, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą |
|
| 3 | rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który jest prowadzona rekrutacja, będzie kontynuowało edukację przedszkolną w tym przedszkolu |
|
| 4 | rodzice lub jeden z rodziców (prawnych opiekunów) kandydata są zatrudnieni na terenie Gminy Nowy Tomyśl |
|
| 5 | zadeklarowanie przez rodziców/opiekunów prawnych kandydata do korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola - za każdą zadeklarowaną godzinę ponad 5 godzin realizowanej podstawy programowej - 1 pkt /maksymalnie 5 pkt/ |
|
| 6 | uczęszczanie kandydata w roku poprzedzającym rok szkolny, na który organizowany jest nabór do żłobka – 1 pkt |
|
*) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
1. Spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.
2. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ....................
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.18
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922)..
......................... ......................................................................
Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2016 r. poz.59 )
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole wskazanych w II części wniosku.
___________
1 Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2016 r. poz.59),zwane dalej prawem oświatowym postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2 Zgodnie z art.150 prawa oświatowego, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3 Zgodnie z art. 131ust 1 prawa oświatowego, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny ( Dz. U. z 2016 r. , poz.380 ze zm), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
4 Zgodnie z art. 156 ust. 1. prawa oświatowego, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne).
5 Zgodnie z art. 156 ust. 2 prawa oświatowego, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
6 Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 prawa oświatowego, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
7 Zgodnie z art.150 ust. 6 prawa oświatowego oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
8 Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
9 w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
10 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
11 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
12 definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
13 Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
14 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
15 Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 332 z późn. zm.).
16 Zgodnie z z art. 131 ust. 2 i 3 prawa oświatowego do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
17 Zgodnie z art. 131 ust. 6 prawa oświatowego, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.
18 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.